户主姓名

性别

民族

身份证号码

家庭详细住址

乡（镇、街道）　　　　村　　　　自然村（小组）　　号

家庭户口所在地

县（市、区）　　乡（镇、街道）

优抚对象

保障标准

元/月、人

致贫原因

家庭人均拟补差

元/月

家庭成员情况

姓　名

关系

出生 年月

健康 状况

上年家庭总收入（元）核定

合计

种植

养殖

加工

劳务

扶养费

其它

户主

家庭人口

上年家庭总收入

元

上年家庭人均月收入

元

申请理由

户主签名： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

村委会 审查意见

村委会（盖章）　　　　村主任签章：　　　　　　　　年　　月　　日

乡（镇、街道） 审查意见	负责人（签字）　　　　单位（盖章）：　　　　　　　　年　　月　　日
县（市、区）民政部门 审查意见	负责人（签字）　　　　单位（盖章）：　　　　　　　　年　　月　　日
调整时间	调整金额		最低生活保障金调整变更情况
年　月	元
年　月	元
年　月	元
年　月	元
年　月	元
年　月	元
最低生活保障金停止发放时间及原因
填表说明及要求		1、以户为单位，“村委会审查意见”栏目以上内容，由村委会负责填写，“户主签名”由申请人签字； 2、“优抚对象”栏中，是的打上“√”。 3、致贫原因指：“三无”、因残、因病、因灾、缺乏劳动力、其它； 4、如实填写，不得谎报和随意涂改； 5、此表一式三份，审批后，县（市、区）、乡（镇、街道）、村各存一份。